Приложение N 4. Форма заявки в Программу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
министра культуры и туризма
Рязанской области
от 3 апреля 2013 г. N 205

                                                 Форма заявки в Программу

                                ЗАЯВКА

               на участие в долгосрочной целевой программе

         "Развитие музеев Рязанской области на 2013 - 2017 годы"

                       Задача, раздел, подраздел

1	Наименование проекта
2	Задача Программы
3	Раздел Программы
4	Подраздел Программы
5	Ведомственная принадлежность организации, от имени которой подается заявка
6	Тип организации
7	Организационно-правовая форма
8	Полное наименование организации
9	Ф.И.О., должность руководителя учреждения
10	Контактная информация (адрес, тел., факс, e-mail)
11	Место реализации проекта
12	Сроки реализации проекта
13	Сведения о наличии проектно-сметной документации: - название ПСД; - орган, согласовавший ПСД; - номер документа о согласовании; - дата согласования ПСД
14	Общая сумма затрат на реализацию проекта (руб.)
15	Источники финансирования: - федеральный бюджет; - областной бюджет; - муниципальный бюджет; - внебюджетные средства
16	Результат реализации проекта
17	Показатель результативности проекта
18	Актуальность проекта
19	Цель проекта
20	Задача проекта
21	Краткое содержание проекта
22	Региональное значение проекта
23	Социальное значение проекта
24	Прогноз эффективности проекта
25	Календарный план работ по проекту
26	Руководитель проекта: Ф.И.О., должность, контактная информация (адрес, тел., факс, e-mail)
27	Соисполнители проекта: - Ф.И.О., должность, место работы
	Подпись руководителя органа управления культурой муниципального образования (печать)
	Подпись руководителя музея (печать)
	Подпись руководителя проекта
Регистрация заявки в отделе развития музеев и библиотек министерства культуры и туризма Рязанской области
	Регистрационный номер
	Дата регистрации