Приложение N 2. Направление в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Рязанской области и
Управления Роспотребнадзора
по Рязанской области
от 17 февраля 2010 г. N 34/137а

                              Направление

     в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора

                         за корью и краснухой

 (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного

корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование)

A. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N _ б-ца N ____

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Дата рождения(*) ________________________________________________________

Область _________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

Коревой анамнез: дата вакцинации _________ дата ревакцинации ____________

Болел ли корью ранее (дата) ________________ не привит/анамнез неизвестен

(подчеркнуть)

Дата заболевания ________________ Дата появления сыпи ___________________

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Дата взятия крови _______________________________________________________

B. (заполняется в лаборатории)

Дата поступления сыворотки крови в лабораторию

Дата    направления   сыворотки   в   лабораторию   Регионального  центра

(указать адрес)

_________________________________________________________________________

Сыворотка отправлена ___________ Ф.И.О., должность ______________________

тел. _____________________ факс. ________________________________________

C. (заполняется   в   лаборатории   регионального   центра   вирусологом.

Копии направляются в ФГУЗ "Центр гигиены и  эпидемиологии"   в  субъектах

Российской Федерации, направившее материал)

Дата поступления сыворотки ______________________________________________

Состояние    материала   (нужное   подчеркнуть):   удовлетворительное(**)

неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки _____________________________________________

Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

IgM(***) положительный ____________________________

отрицательный _____________________________________

сомнительный ______________________________________

IgG _______________________________________ (МЕ/мл)

Дата  передачи   результатов  исследования  в  ФГУЗ   "Центр   гигиены  и

эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации __________________________

Подпись врача-вирусолога ________________________________________________

______________________________

(*) Дата - указать число, месяц, год

(**) Состояние    сыворотки   считается   удовлетворительным,   если  она

светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена  в

количестве  не   менее   0,5 мл   в   контейнере   (пакете,   коробке)  с

хладоэлементами.

(***) В   сомнительных    случаях   сыворотки   исследовать   на  наличие

противокоревых IgG-антител.

Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но  с

указанием "экзантемное  заболевание"   ("ЭЗ")   заполняется   на  каждого

больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.