Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
министерства
социальной защиты населения
Рязанской области
от 1 сентября 2014 г. N 50

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного
материального обеспечения гражданам,
проживающим на территории Рязанской области,
за особые достижения в области
физической культуры и спорта"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

В отдел по ______________________________________ министерства социальной

защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ               N __________________________

                           (регистрационный номер)

                        О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                   ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить дополнительное ежемесячное  материальное  обеспечение  на

основании    Закона    Рязанской     области   от  15.01.2007 г.  N 14-ОЗ

"О  дополнительном  материальном  обеспечении   граждан,  проживающих  на

территории Рязанской области, за особые достижения в  области  физической

культуры и  спорта"  и   Постановления  Правительства  Рязанской  области

от 19.11.2007 N 315   "Об   утверждении   Порядка  начисления  и  выплаты

дополнительного      ежемесячного   материального  обеспечения  некоторым

категориям граждан,  проживающим  на  территории   Рязанской  области, за

особые достижения в области физической культуры и  спорта"  по  категории

(необходимое отметить):

/-\

\-/ призеру Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских игр

/-\

\-/ победителю чемпионатов мира в различных видах спорта.

Причитающуюся  мне  сумму   дополнительного  ежемесячного   материального

обеспечения прошу перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя __________________________________________ ________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ______ номер _________ дата выдачи ____________ Наименование органа, выдавшего паспорт ______________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ____________ __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя Заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком    назначения   и  выплаты   дополнительного

материального обеспечения гражданам, проживающим на территории  Рязанской

области, за особые достижения в области  физической  культуры  и  спорта,

имеющим право на меры социальной поддержки на основании Закона  Рязанской

области от 15.01.2007 N 14-ОЗ "О дополнительном материальном  обеспечении

граждан,   проживающих  на   территории   Рязанской  области,  за  особые

достижения в области физической культуры и спорта".

Обязуюсь в течение  7   дней   сообщить   об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (переход на  выплату  за  счет  средств  федерального

бюджета; выбытие с территории Рязанской области, трудоустройство).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а)  (возврат  в

добровольном порядке на счет  министерства  социальной  защиты  населения

Рязанской области либо взыскание на основании решения суда).

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с  целью  получения

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

Данное    согласие   действует   на  период  назначения  и  осуществления

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Решение о назначении дополнительного материального обеспечения Назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате дополнительного материального обеспечения отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

_________________________________ Линия отреза ________________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые достижения в области физической культуры и спорта __________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста";