Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Рязани
от 27 августа 2014 г. N 3755

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                         Председателю приемочной комиссии

                                               по приемке помещений после

                                                   переустройства и (или)

                                                           перепланировки

                                            собственника(ов) (нанимателя,

                                                    уполномоченного лица)

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           паспортные данные (кем и когда

                                              выдан, номер, серия и т.д.)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                                     основания полномочий

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   принять   помещение  после  проведенного  переустройства  и (или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

Завершение    переустройства   и (или)  перепланировки  оформить    актом

приемочной комиссии.

Срок производства работ: ________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги _________

                         (лично, почтовым отправлением или иным способом)

Мне разъяснены  основания   для  отказа  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

"___" ____________ 20__ г. (___________________) (______________________)

                                  Подпись                (Ф.И.О.)

Заявление принял: _______________________(_______________)

                    (должность, подпись)     (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.