Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Порядку
предоставления субсидий
на государственную поддержку субъектов
малого и среднего предпринимательства
по мероприятию "Предоставление
субсидий в виде грантов начинающим
субъектам малого и среднего
предпринимательства"

                              СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ(*)

                                     ____________________________________

                                         (индекс, адрес регистрации)

                                     паспорт: серия _____ номер _________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     (дата  выдачи и наименование органа,

                                              выдавшего документ)

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  даю   согласие   администрации     муниципального

образования - городской округ город  Скопин  Рязанской  области  (далее -

Администрация),  расположенной  по  адресу:  391800,  Рязанская  область,

г. Скопин,  ул. Ленина,  д. 9,  на   автоматизированную,   а   также  без

использования   средств    автоматизации    обработку   и  передачу  моих

персональных  данных,  а  именно - совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3  статьи  3   Федерального   закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   а   также  сведений    о  фактах,  событиях  и

обстоятельствах моей жизни, представленных в Администрацию.

Целью обработки персональных данных является необходимость  размещения  в

реестре субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, включающем  в  себя  информацию  о  фамилии,  имени,  отчестве

руководителя,    адреса      места   регистрации,   паспортные    данные,

идентификационный номер налогоплательщика, и публикации данного  реестра,

представления персональных данных для запросов в государственные  органы,

органы местного  самоуправления  либо   подведомственные  государственным

органам или органам местного самоуправления организации.

Перечень персональных данных, на  обработку  и  передачу  которых  дается

согласие: информация, относящаяся к определенному  или  определяемому  на

основании такой  информации  физическому  лицу  (фамилия,  имя,  отчество

руководителя,   адрес     места    регистрации,    паспортные     данные,

идентификационный номер налогоплательщика).

Перечень действий (операций)  с  персональными   данными,  на  совершение

которых дается  согласие:  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передача),  публикация,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие(*): _________________________

                                                 (например, со дня его

____________________________.

подписания до дня отзыва)

______________________________

(*) Настоящее согласие может  быть  отозвано  в  письменной  форме  путем

направления в Администрацию письменного сообщения об указанном  отзыве  в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации. С порядком отзыва согласия на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

"____" _________ 20__ г. _______________/_______________________________/

                            (подпись)          (расшифровка подписи)