Приложение N 3. Заявление о предоставлении благотворительного питания

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 31 мая 2016 г. N 2272 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан
(с изменениями от 23 апреля 2015 г., 31 мая 2016 г.)

Предоставить право на благотворительное питание	Начальнику управления дополнительных мер социальной поддержки, социальной помощи и распределения жилья ______________________
	от _______________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Начальник управления	__________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: г. Рязань,
___________________	ул. _______________________________________ д. ________ корп. _______ кв. ________________ паспорт: серия ______ N _____________________ кем и когда выдан __________________________ ___________________________________________ телефон ___________________________________

                              заявление.

Прошу предоставить благотворительное питание в связи ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(а) на  обработку   (сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,   предоставление,   уточнение,    извлечение,    использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с целью, указанной в настоящем   заявлении,   в   течение   пяти   лет  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией   города   Рязани:   ул. Радищева,     д. 28,

г. Рязань, 390000.

Об изменении обстоятельств, являющихся основанием для выдачи  путевки  на

бесплатное питание, обязуюсь сообщить.

Дата                                                              Подпись

  Согласно протоколам комиссии по внесению предложений о предоставлении

  дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи отдельным

     категориям граждан предлагается выдать путевки (разовые талоны)

                              в количестве:

                    Январь ____________(_________) шт.

                   Февраль ____________(_________) шт.

                     Март ____________(_________) шт.

              Протокол от _________________ N _____________

                    Апрель ____________(_________) шт.

                      Май ____________(_________) шт.

                      Июнь ____________(_________) шт.

              Протокол от _________________ N _____________

                      Июль ____________(_________) шт.

                     Август ____________(_________) шт.

                    Сентябрь ____________(_________) шт.

              Протокол от _________________ N _____________

                    Октябрь ____________(_________) шт.

                     Ноябрь ____________(_________) шт.

                    Декабрь ____________(_________) шт.

              Протокол от _________________ N _____________