Приложение N 9. Заявление о погашении задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан

                                       Главе  администрацию города Рязани

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт: серия ________ N ________

                                       кем и когда выдан ________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               В случае, если заявление подается законным

                          представителем несовершеннолетнего, указываются

                   также данные несовершеннолетнего (Ф.И.О., регистрация)

                                Заявление.

Прошу погасить задолженность  по  оплате  жилищно-коммунальных  услуг  по

квартире (жилому дому), расположенной(ому) по адресу: __________________,

в размере ___________________________________________________ (прописью).

Жилое помещение (находится в муниципальной собственности/принадлежит  мне

(несовершеннолетнему(ей)    Ф.И.О.    на   праве   собственности)   и   я

(несовершеннолетний(яя) Ф.И.О.  зарегистрирован(а)   в   указанном  жилом

помещении один(а).

В период с __________ по ______________ оплата жилищно-коммунальных услуг

(не производилась/производилась частично) по причине _________ (указать).

Реквизиты      для    перечисления    финансовых    средств   предприятию

жилищно-коммунального хозяйства:

(указать).

Согласен(а) на обработку  (сбор,   запись,   систематизация,  накопление,

хранение,    предоставление,    уточнение,    извлечение,  использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с целью, указанной в  настоящем  заявлении,   в   течение   пяти   лет  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией     города   Рязани:   ул. Радищева,   д. 28,

г. Рязань, 390000.

Дата __________________________________ Подпись _________________________

                                       (заявитель/законный представитель)