Приложение N 4. Выписка из реестра поставщиков социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг Рязанской области

                         ВЫПИСКА N ____________

             из реестра поставщиков социальных услуг

1	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг
12	Информация о результатах проведенных проверок
13	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

_____________________________________ ___________________________________

  (уполномоченное лицо министерства)        (подпись, инициалы, фамилия)

"___"______________ 20___ г.