Приложение N 1. Заявление на получение ордера (разрешения) проведения земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача ордеров на проведение земляных работ"

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                             Тюковское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                 (ф.и.о. представитель юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                ф.и.о. физ. лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   (адрес местонахождения юр. лица, место

                                      ___________________________________

                                                проживания физ. лица)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             на получение ордера (разрешения) проведения земляных работ

Прошу подготовить и выдать в соответствии с Градостроительным кодексом РФ

ордер (разрешение) на производство земляных работ по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

Место проведения работ __________________________________________________

Вид и объем работ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрытия, площадь ______________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки выполнения работ:

Начало ______________________________

Окончание ___________________________

Полное восстановление дорожного покрытия и объектов благоустройства будет

произведено в срок до ___________________________________________________

Руководитель организации (предприятия) _____________ ____________________

                                         (подпись)            (ФИО)

Сведения об ответственном за проведение работ

(заполняется ответственным за проведение работ)

ФИО _____________________________________________________________________

Приказ по организации N _____ от ________________________________________

Должность, образование __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные _________ N ______ выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

                      (ответственного за проведение работ)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

                   Отметка о принятии заявления

             "_______" _______________ 20_____ г. N _______