Приложение N 4. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению
о порядке приведения
самовольно переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения
в прежнее состояние на территории
муниципального образования -
Шелемишевское сельское поселение
Скопинского муниципального района
Рязанской области

       Рекомендуемая форма заявления о согласовании самовольного

    переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

                                       Главе муниципального образования -

                                         Шелемишевское сельское поселение

                                       __________________________________

                                                    (ФИО)

                             Заявление

      о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной

                  перепланировки жилого помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

                             собственники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)

Примечание. Для   физических   лиц указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место  жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы   юридического   лица,   с

указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается полный адрес)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                          нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

         (права собственности, социального найма -нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие   на   согласование   самовольного   переустройства   и    (или)

перепланировки получено от совместно проживающих совершеннолетних  членов

семьи   нанимателя  жилого  помещения  по  договору  социального найма от

"____" __________________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного   лица,  принимающего

документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 200___ г. ________________ ________________________

  (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 200___ г. ________________ ________________________

  (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г. N ______

Расписку получил "____" ______________ 200__ г. _________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________________________ _______________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего       (подпись)

                  заявление)

                                      ___________________________________