Приложение N 2. Извещение о случае острого отравления синтетическими наркотическими средствами - "Спайсами"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                Извещение

 о случае острого отравления синтетическими наркотическими средствами -

                               "Спайсами"

1. Ф.И.О. больного ______________________________________________________

                                    /-\

2. Пол: ________ Возраст _________. \-/Особая отметка о несовершеннолетии

3. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             /-\          /-\            /-\

4. Социальное    положение:  \-/учащийся, \-/работающий, \-/не  работает,

/-\

\-/не учится

5. Место учебы, работы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Даты: отравления _______________ первичного обращения ________________

установления диагноза _____________

7. Диагноз

_________________________________________________________________________

  (указать диагноз и название синтетического наркотического средства,

                        вызвавшего отравление)

                                                              /-\

7а. Употребленное указанное вещество подтверждено лабораторно \-/

7б. Употребленное вещество указано со  слов  пациента  или  его  законных

               /-\

представителей \-/                                 /-\

8. Оказана      медицинская         помощь:        \-/бригадой       СМП,

/-\                                                /-\

\-/амбулаторно-поликлиническим     учреждением,    \-/в   стационаре  без

                            /-\

последующей госпитализации, \-/в стационаре при  госпитализации  больного

                                                /-\

9. Исходы    оказанной    медицинской   помощи: \-/улучшение   состояния,

/-\               /-\

\-/выздоровление, \-/смерть                       /-\         /-\

10. Смерть наступила вне медицинской организации: \-/на дому, \-/в другом

месте

11. Обстоятельства отравления:

                /-\                /-\

11.1. характер: \-/индивидуальное, \-/групповое  и  массовое  (количество

отравившихся - _________________________________________________________)

                   /-\                                        /-\

11.2. цель приема: \-/с  целью   одурманивания   (опьянения), \-/с  целью

            /-\                     /-\

подражания, \-/с целью любопытства, \-/с другой целью                /-\

12. Место   приобретения   синтетического  наркотического  средства: \-/у

                   /-\            /-\                /-\

распространителей, \-/у знакомых, \-/через Интернет, \-/другое _________,

/-\

\-/неизвестно

Дата заполнения            Подпись ответственного медицинского работника,

                           составившего извещение

"____" ___________ 201 г.  _____________________(_______________________)

                                                   фамилия разборчиво