Приложение N 3. Акт приемки выполненных работ по ремонту автомобильной дороги (участка автомобильной дороги)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Липяговское сельское поселение
Милославского муниципального района
от 8 сентября 2014 г. N 64

                                    АКТ

         приемки выполненных работ по ремонту автомобильной дороги

                       (участка автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

          (наименование участка, с какого по какой километр,

                     значение, техническая категория)

Населенный пункт __________________________ "___" _____________ 20____ г.

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

                                       (указать N и дату постановления)

в составе:

председателя ____________________________________________________________

                              (должность, фамилия, и., о.)

членов __________________________________________________________________

                              (должность, фамилия, и., о.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела приемку работ, выполненных ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать организацию, выполнявшую работы)

в период с "___" _________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

(по строительству, реконструкции,  ремонту,  и  содержанию  автомобильной

дороги (участка автомобильной дороги) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование дороги, технической категории)

с ______ км по ______ км.

Комиссии    представлены  и  ею  рассмотрены   нижеследующие   документы,

относящиеся   к  производству  работ  (по  строительству,  реконструкции,

ремонту, и содержанию дороги) ___________________________________________

__________________________________ ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании рассмотрения предъявленной документации и  осмотра участка в

натуре, контрольных измерений и испытаний комиссия установила следующее:

1. В  процессе   проведения   работ   имелись  следующие  отступления  от

утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических правил  по  ремонту

автомобильных дорог, согласованные с проектной  организацией и заказчиком

_________________________________________________________________________

        (перечислить все выявленные отступления, указать, по какой

        причине эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Полная   сметная   стоимость   ремонта   (по   утвержденной    сметной

документации) ______________________ тыс. руб.

3. Фактическая стоимость ремонта ____________________ тыс. руб.

4. Заключение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы   (по  строительству,   реконструкции,   ремонту,   и   содержанию

автомобильной дороги (участка автомобильной дороги) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование участка дороги)

выполнены в  полном объеме в  соответствии  с  муниципальным  контрактом,

проектно-сметной   документацией,   строительными  нормами  и  правилами,

техническими   правилами  ремонта  и  содержания  автомобильных  дорог  и

отвечают требованиям правил приемки работ.

Решение приемочной комиссии _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах, которые вручены или разосланы следующим

организациям ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Передать на хранение рассмотренные комиссией документы __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечислить, какие, число экземпляров и организаций)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                   (подпись, фамилия, и., о.)

Члены комиссии __________________________________________________________

                                   (подписи, фамилии, и., о.)