Приложение N 4. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению
о порядке приведения
самовольно переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения
в прежнее состояние на территории
муниципального образования -
Ильинское сельское поселение
Скопинского муниципального района
Рязанской области

        Рекомендуемая форма заявления о согласовании самовольного

     переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

                                       Главе муниципального образования -

                                             Ильинское сельское поселение

                                               __________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                           Заявление

   о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной

                 перепланировки жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

                          собственники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица,  с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                     (указывается полный адрес)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                           нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

________________________________________________________________________,

     (права собственности, социального найма -нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие   на   согласование    самовольного   переустройства   и   (или)

перепланировки получено от  совместно проживающих совершеннолетних членов

семьи  нанимателя  жилого  помещения   по   договору   социального  найма

от "____" __________________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи  ставятся  в   присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 200___ г. ___________________ _____________________

          (дата)                (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                            заявителя)

"___" _______________ 200___ г. ___________________ _____________________

          (дата)                (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                           заявителя)

__________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200__ г. N ____

Расписку получил "____" _______________ 200__ г. ________________________

                                                    (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)