Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление пользователям
автомобильных дорог местного
значения информации о состоянии
автомобильных дорог"

                                                                    Форма

                                  Главе    Администрации     Береговского

                                  сельского      поселения   Путятинского

                                  муниципального района Рязанской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  ______________________________________,

                                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  реквизиты  документа,   удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                  _______________________________________

                                  реквизиты доверенности ________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  сведения  о  состоянии  муниципальной  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

                  (наименование автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" ____________ 20__ г. ______________________________

                               Подпись заявителя