Приложение N 3. Заявление об обеспечении собакой-проводником (замене)/выплате компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника/выплате компенсации расходов за проезд

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками
с комплектом снаряжения,
включая выплату ежегодной денежной
компенсации расходов на содержание и
ветеринарное обслуживание собак-проводников"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

Руководителю _____________________________________ районного структурного

подразделения государственного казенного    учреждения  Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

об обеспечении собакой-проводником  (замене)/выплате компенсации расходов

   на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника/выплате

                     компенсации расходов за проезд

                          (нужное подчеркнуть)

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество инвалида, нуждающегося в обеспечении собакой -

               проводником и (или) выплате компенсации)

Проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют страховому свидетельству обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана)	Подпись специалиста, расшифровка подписи

2. Представитель    (законный   представитель   несовершеннолетнего   или

недееспособного  лица,  организация,   на  которую  возложено  исполнение

обязанностей     опекуна     или     попечителя,     доверенное     лицо)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

  на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

              и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

юридический адрес организации ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\

\-/ обеспечить собакой-проводником

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ выплатить   компенсацию  расходов   на   содержание   и  ветеринарное

обслуживание собак-проводников

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ выплатить компенсацию   расходов   по   проезду  к  месту  нахождения

организации, осуществляющей предоставление собаки-проводника

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются банковские реквизиты счета, наименование кредитной

                   организации или почтовый адрес)

4. При подаче заявления представлены документы:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\

\-/ документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ документ, подтверждающий полномочия  лица,  представляющего  интересы

инвалида;

/-\

\-/ индивидуальная программа реабилитации инвалида;

/-\

\-/ страховое    свидетельство   обязательного   пенсионного  страхования

инвалида (ветерана);

/-\

\-/ паспорт на собаку-проводника

/-\

\-/ копия справки об осмотре собаки-проводника, выданная  государственным

ветеринарным учреждением

/-\

\-/ проездные документы, подтверждающие расходы по проезду

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________ приняты

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________ приняты.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи