Приложение N 5. Журнал регистрации заявлений по обеспечению инвалидов собаками-проводниками и выплате компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками
с комплектом снаряжения,
включая выплату ежегодной денежной
компенсации расходов на содержание и
ветеринарное обслуживание собак-проводников"

                                ЖУРНАЛ

 РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО  ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ СОБАКАМИ-ПРОВОДНИКАМИ И

 ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ  НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

N п/п

Дата поступления заявления

Ф.И.О., дата рождения

Адрес проживания, телефон

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан

Категория: инвалид (с указанием группы инвалидности), ребенок-инвалид. Номер, дата разработки, срок окончания индивидуальной программы реабилитации, выдавший орган

Регистрационный номер уведомления о постановке на учет

Дата выдачи направления

Дата получения собаки-проводника

Примечание (отказ в постановке на учет, исключение из списков учета)