Приложение N 7. Направление на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками
с комплектом снаряжения,
включая выплату ежегодной денежной
компенсации расходов на содержание и
ветеринарное обслуживание собак-проводников"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

На бланке структурного подразделения государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"

______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ______________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) ______________________________________________ (адрес заявителя)

                            НАПРАВЛЕНИЕ

       на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

              N _____ от "____" _____________ 20___ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность инвалида)

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в _________________________________________________________,

               (наименование организации, в которую направляется инвалид

                                 (далее - Организация)

расположенной по адресу: _______________________________________________,

для получения собаки-проводника.

Направление выдано на основании заявления инвалида N __ от "_" ___ 20_ г.

Основание  (указываются  реквизиты   документа,   на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации "_____" от "___" _______ 20___ г.

Направление действительно до "____" _______________ 20___ г.

Ответственное лицо районного

структурного подразделения государственного

казенного учреждения Рязанской области

"Управление социальной защиты

населения Рязанской области _________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления  в  Организацию

после выполнения обязательств по государственному  контракту  (договору),

заключенному   государственным  казенным  учреждением  Рязанской  области

"Управление    социальной    защиты    населения   Рязанской  области"  с

Организацией, в полном объеме Организация в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом государственное казенное учреждение  Рязанской  области

"Управление социальной защиты населения Рязанской  области"  и  направить

гражданина,   предъявившего   настоящее  направление,  в  государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты

населения  Рязанской   области"   для   решения  вопроса  по  обеспечению

собаки-проводника с комплектом снаряжения.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ____ от "___" ________ 20___ г., выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование районного структурного подразделения

        государственного казенного учреждения Рязанской области

      "Управление социальной защиты населения Рязанской области")

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

М.П. Государственного казенного учреждения Рязанской области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области"

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом

"_____" __________________ 20___ г. (лицом, представляющим его интересы)

___________________________________ "_____" ___________________ 20____ г.

(должность ответственного лица      _____________________________________

Организации, принявшей направление) (подпись инвалида (лица,

___________________________________ представляющего его интересы)

            (подпись)               _____________________________________

___________________________________        (расшифровка подписи)

      (расшифровка подписи)         Реквизиты документа, на основании

___________________________________ которого лицо представляет интересы

М.П. Организации инвалида           ___________________________________