Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
по оплате за жилое помещение и
коммунальные услуги добровольным пожарным"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

В районное структурное подразделение ____________________________________

государственного     казенного         учреждения    Рязанской    области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенное

по адресу: ______________________________________________________________

               ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ (регистрационный номер)

                        О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить компенсацию по оплате за жилое помещение  и  коммунальные

услуги на  основании  Закона  Рязанской  области  от  5 августа 2011 года

N 65-ОЗ  "О  некоторых  вопросах  обеспечения  деятельности  добровольных

пожарных  и  общественных  объединений   пожарной  охраны  на  территории

Рязанской области" и Постановления Правительства Рязанской области от  16

апреля 2014 г. N 91 "Об утверждении Порядка  предоставления  расходов  по

оплате за жилое помещение и коммунальные  услуги  добровольным  пожарным"

как добровольному пожарному, зарегистрированному  в  сводном  реестре  не

менее трех лет.

Причитающуюся   мне   сумму   компенсации   прошу  перечислять  (отметить

необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи   заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	_______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя) документ, удостоверяющий личность: ______________________________ серия _______________ номер ____________ дата выдачи ____________ Наименование органа, выдавшего паспорт __________________________ Адрес места жительства _________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены _______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	___________________ (Число, месяц, год)	___________________ (Подпись Представителя Заявителя)	___________________ (расшифровка подписи)

Обязуюсь в течение  14   дней   сообщить   об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение   выплаты   (в  случае   изменения   состава  семьи,  площади

занимаемого помещения, обнаружения недостоверности предоставленных  ранее

документов  либо  иных   обстоятельств,   влияющих  на  объем  и  условия

предоставления компенсации).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а)  (возврат  в

добровольном   порядке на счет    государственного казенного   учреждения

Рязанской  области   "Управление социальной защиты    населения Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда).

Дата	Подпись Заявителя	Подпись специалиста

                  Запрос в Главное управление МЧС России

            по Рязанской области по месту жительства Заявителя

направлен		получен
дата	номер	дата	номер

-------------------------------линия отреза------------------------------

                Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

     о принятии заявления и документов для предоставления компенсации

Регистрационный номер заявления	________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество Заявителя)
	Дата приема заявления	Перечень принятых документов	Подпись специалиста (расшифровка)