Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам и юридическим лицам справок
"О присвоении (подтверждении) постоянного (предварительного)
адреса градостроительному объекту
(земельному участку, зданию, сооружению)
на территории муниципального образования
Чернослободское сельское поселение
Шацкого муниципального района
Рязанской области"

                        Главе администрации муниципального образования -

                        Чернослободское сельское поселение

                        Шацкого муниципального района Рязанской области

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                        ________________________________________________,

                        проживающего по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Паспорт: ________________________________________

                                (адрес регистрации - для физических лиц,

                                     индивидуальных предпринимателей)

                        _________________________________________________

                                  (полное наименование организации)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас присвоить (подтвердить, аннулировать)  адрес градостроительному

объекту (земельному участку, зданию, строению,

________________________________________________________________________,

                         (наименование объекта)

расположенному __________________________________________________________

                             (указать местоположение объекта)

________________________________________________________________________,

и  внести  его  в  адресный  реестр  Чернослободского сельского поселения

Шацкого муниципального района Рязанской области.

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

_______________ _______________ /_______________________________________/

      (дата)       (подпись)                     (фамилия)