Приложение N 4. Форма обращения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования -

                                             городской округ город Скопин

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование юридического лица

                                           (устроителя мероприятия),

                                          юридический и почтовый адрес,

                                               должность, Ф.И.О.

                                             руководителя, телефон)

Прошу разрешить проведение ___________ 20__ г. в период с __ час. __ мин.

до _____ час. _____ мин. фейерверка в связи с проведением (празднованием)

_________________________________________________________________________

Место проведения фейерверка: ____________________________________________

Исполнитель фейерверка: _________________________________________________

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: __________________

Охрана общественного порядка,  пожарная безопасность,  медицинская помощь

будут   обеспечены   самостоятельно   (либо   с  привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

Ответственный  за   обеспечение  безопасности   устройства  фейерверка  и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

Приложение:

1. Заявление  о  согласовании  проведения  фейерверка  с начальником  ОНД

Скопинского района УНД МЧС России по Рязанской области __________________

и начальником МО МВД России "Скопинский" _______________________________.

2. Копия распоряжения руководителя организации - устроителя мероприятия о

проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.

3. Копия договора  организации - устроителя мероприятия  с организацией -

устроителем фейерверка.

4. Копия  лицензии  на  право  осуществления  деятельности  по устройству

фейерверков.

5. Копия  приказа  руководителя   организации - устроителя  фейерверка  о

назначении сотрудника,  ответственного за проведение  показа  фейерверка,

аттестованного на право руководства показами фейерверков.

6. Список пиротехников,  аттестованных на право проведения фейерверков, с

приложением копий соответствующих удостоверений.

7. Схема места проведения фейерверка с обозначением расположения пусковой

площадки,  границ  опасной  зоны,   мест  расположения  предупредительных

знаков, оцепления, расположения пожарной машины и машин "скорой помощи".

8. Сведения об автотранспорте, используемом для перевозки пиротехнических

изделий и оборудования.

9. Перечень  пиротехнических изделий,  предполагаемых к использованию при

проведении   фейерверка,   с  приложением  выписок   из  руководства   по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

10. Формуляры на пусковое оборудование.

11. Перечень  и   места  дислокации  сил  и  средств,   привлекаемых  для

обеспечения   пожарной   безопасности,  охраны   общественного   порядка,

медицинского обеспечения.

С требованиями положения  о порядке организации и  проведения фейерверков

на  территории муниципального образования - городской округ  город Скопин

Рязанской области ознакомлены, обязуемся их выполнять.

________________________ ____________ ___________________________________

  (должность заявителя)    (подпись)                (Ф.И.О.)