Приложение N 4. Заявление о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в соответствии с Законом Рязанской области от 24.03.2005 N 40-ОЗ "О возмещении стоимости проезда на междугородном транспорте для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Возмещение 50% стоимости проезда на
междугородном транспорте для детей,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

Директору    государственного  казенного  учреждения    Рязанской области

"Управление   социальной    защиты    населения     Рязанской    области"

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

   о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту

          лечения и обратно в соответствии с Законом Рязанской области

              от 24.03.2005 N 40-ОЗ "О возмещении стоимости проезда

 на междугородном транспорте для детей, нуждающихся в санаторно-курортном

                                     лечении"

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право

      на возмещение стоимости проезда: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу возместить 50% стоимости проезда на  междугородном   транспорте   к

месту лечения и обратно.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                    (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

             (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                    в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения и осуществления возмещения

50% стоимости проезда на  междугородном  транспорте  к  месту  лечения  и

обратно.

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)        (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается, в случае направления заявления и документов по почте, в

электронной форме способом, не связанным с использованием Единого портала

        государственных и муниципальных услуг (функций)")

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем _________________

_________________________________________________________________________

   (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

  электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием Единого

         портала государственных и муниципальных услуг (функций)"

Заявление гражданина и документы для  определения  права  возмещения  50%

стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения  и  обратно

на выплату приняты

Решение о возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно Назначить возмещение стоимости проезда в размере, установленном действующим законодательством. Начальник отдела по _____________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В возмещении 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно отказать по причине ____________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник отдела по ______________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату возмещения 50% стоимости проезда на  междугородном  транспорте  к

месту лечения и обратно приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

                   Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату возмещения 50% стоимости проезда на  междугородном  транспорте  к

месту лечения и обратно приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись