Приложение N 5

Приложение N 5
к Постановлению
министерства социальной защиты
населения Рязанской области "О внесении
изменений в некоторые нормативные правовые
акты министерства социальной защиты
населения Рязанской области, регулирующие
порядок предоставления государственных услуг"
от 19 декабря 2014 г. N 76

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежегодной денежной
выплаты для приобретения школьных
принадлежностей и ежемесячных денежных
выплат на содержание ребенка в дошкольной
образовательной организации, на
приобретение проездного билета"

В  районное  структурное  подразделение  министерства  социальной  защиты

населения Рязанской области, расположенное по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячных денежных выплат в соответствии

               с Законом Рязанской области от 18.11.2005 N 126-ОЗ "О

           социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

               на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Состав семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с _________________________ по ___________________________

     (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                                выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи, выплаченные алименты в сумме

_______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

       (основание для удержания алиментов (исполнительный лист

                        или добровольный  порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (общая сумма прописью)

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)         (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:

                                                         /--\

на  содержание  ребенка  в  дошкольной  образовательной  |  | организации

                                                         |--|

на приобретение проездного билета                        |  |

                                                         \--/

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                    (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляется

                                  пособие