Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижении им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13 марта 2017 г. N 8 настоящее постановление дополнено приложением N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к постановлению
министерства социальной защиты
населения Рязанской области

Начальнику отдела/сектора по ____________________________________________

ГКУ РО "Управление социальной защиты населения Рязанской области"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижении

им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                       катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право на получение выплаты: мать, отец, усыновитель, опекун)

Статус заявителя (нужное отметить):

|  |- не подлежащий обязательному социальному  страхованию (неработающий)

\--/

/--\

|  |- подлежащий   обязательному  социальному   страхованию  (работающий,

\--/проживающий    (работающий)      в   зоне    проживания    с льготным

    социально-экономическим статусом)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Прошу назначить ежемесячную выплату на ребенка __________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения ребенка)

до достижения им возраста трех лет.

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

(номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

(наименование организации, в которую перечисляется

выплаты, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО)

проинформирован(а) об ответственности за  фиктивную  регистрацию по месту

жительства    на     территории зоны      проживания     с       льготным

социально-экономическим статусом  (без     намерения проживать    в жилом

помещении по месту регистрации) в соответствии   с нормами   Федерального

Закона      от 21.12.2013 N 376-ФЗ    "О внесении   изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации".

О наступлении обстоятельств,      влекущих прекращение    выплаты (смерть

ребенка до достижения ребенком возраста 3-х лет; выезд получателя и (или)

ребенка на новое место жительства, расположенное за пределами  населенных

пунктов,       включенных в Перечень,     утвержденный     Постановлением

Правительства РФ от 08.10.2015 N 1074 "Об утверждении перечня  населенных

пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"; увольнение получателя    из организации

(ее обособленного подразделения),      находящейся в населенном   пункте,

включенном в перечень, либо,     изменение места нахождения   организации

(ее обособленного подразделения,   отдельного рабочего     места на место

нахождения за пределами  населенных пунктов,   включенных в перечень) или

приостановление выплаты   (смена места жительства   (работы) получателя в

пределах зон радиоактивного    загрязнения)    обязуюсь   известить отдел

социальной защиты населения по месту жительства не позднее чем в месячный

срок.

В соответствии    с    Федеральным законом   от 27.07.2006    N 152-ФЗ "О

персональных   данных" и   Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления  государственных и муниципальных  услуг" я даю

согласие на  хранение,   обработку,   сбор и передачу моих   персональных

данных.

Данное согласие действует на период  назначения и осуществления   выплаты

ежемесячной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для предоставления   ежемесячной выплаты

ребенку до достижения им возраста трех лет приняты

_________________________________________________________________________

Дата ___________________    ____________________/_______________________/

                           (подпись специалиста)     (расшифровка)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                                     (ФИО)

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

              Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                                    (ФИО)

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)