Приложение N 3. Заявление об обеспечении средствами, необходимыми для социальной адаптации

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение инвалидов
средствами, необходимыми
для социальной адаптации"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

Руководителю _____________________________________ районного структурного

подразделения государственного казенного учреждения Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении средствами, необходимыми для социальной адаптации

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество инвалида, нуждающегося в обеспечении

             собакой-проводником и (или) выплате компенсации)

Проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют страховому свидетельству обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана)	Подпись специалиста, расшифровка подписи

2. Представитель    (законный   представитель   несовершеннолетнего   или

недееспособного   лица,  организация,  на  которую  возложено  исполнение

обязанностей    опекуна    или   попечителя,   доверенное  лицо)  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

  на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

               и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

адрес фактического проживания ___________________________________________

юридический адрес организации ___________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\

\-/ обеспечить средством социальной адаптации

_________________________________________________________________________

4. При подаче заявления представлены документы:

(делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\

\-/ документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ документ, подтверждающий полномочия  лица,  представляющего  интересы

инвалида;

/-\

\-/ индивидуальная программа реабилитации инвалида;

/-\

\-/ страховое   свидетельство   обязательного   пенсионного   страхования

инвалида (ветерана);

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________ приняты

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ____________________________________________________________ приняты.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста, расшифровка подписи