Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
города Рязани
от 27 февраля 2015 г. N 919

Приложение N 5
к Административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, кем)

не возражаю против   обработки,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме  путем

направления  в  администрацию  города  Рязани  письменного  обращения  об

указанном  отзыве  в   произвольной   форме,  если  иное  не  установлено

законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие  действует  до   даты  отзыва  (в  случае  направления

отзыва).

Я подтверждаю, что  предоставленные  мной  персональные  данные  являются

полными, актуальными и достоверными.

Я    обязуюсь   своевременно   извещать   об   изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ________________ _________________________

                               (личная подпись)   (расшифровка подписи)