Приложение N 1. Отчет о фактических расходах медицинских организаций на денежные выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи системы здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу
ТФОМС
Рязанской области
от 14 февраля 2013 г. N 39

                                 ОТЧЕТ

   о фактических расходах медицинских организаций на денежные выплаты

             за оказание дополнительной медицинской помощи,

              оказываемой врачами-терапевтами участковыми,

         врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики

         (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми

     врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми

 врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики

 (семейных врачей), а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских

      пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и

     подразделений  скорой медицинской помощи системы здравоохранения

                  за __________________________ 2013 года

Наименование медицинской организации:

                                   (в рублях с двумя десятичными знаками)

N п/п	Категория	Плановая численность	Начислено расходов					Фактическая численность	Произведено выплат за отчетный месяц (фактические расходы)					Численность по состоянию на 1 число месяца следующего за отчетным
			Всего	в том числе					всего:	в том числе
				денежные выплаты	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисление страховых взносов на денежные выплаты			денежные выплаты	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисление страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Раздел I. Расходы медицинских организаций по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде
1.1	врач-терапевт
1.2	врач-педиатр
1.3	врач ОП
1.4	Итого по врачам: (стр. 1.1 + стр. 1.2 + стр. 1.3)
1.5	медсестра терапевта
1.6	медсестра педиатра
1.7	медсестра ВОП
1.8	Итого по медсестрам: (стр. 1.5 + стр. 1.6 + стр. 1.7)
1.9	Всего по Разделу I. (стр. 1.4 + стр. 1.8)
	Раздел II. Расходы медицинских организаций по денежным выплатам медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов в отчетном периоде
2.1	фельдшер (акушерка)
2.2	медицинская сестра
2.3	Всего по Разделу II. (стр. 2.1 + стр. 2.2)
	Раздел III. Расходы медицинских организаций по денежным выплатам медицинским работникам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи в отчетном периоде
3.1	врач
3.2	фельдшер (акушерка)
3.3	медицинская сестра
3.4	Всего по Разделу III. (стр. 3.1 + стр. 3.2 + стр. 3.3)
	Итого: (стр. 1.9 + стр. 2.3 + стр. 3.4)

Главный врач: _____________________ /подпись/

Главный бухгалтер: ________________ /подпись/

М.П.

Примечание: данные о  расходах  медицинских  организаций  предоставляются

в ТФОМС Рязанские области ежемесячно до 15 числа, следующего за отчетным