Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
формирования резерва
составов участковых комиссий и
назначения нового члена
участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий

                        ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

           ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ

          УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО

        ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ,

                 НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

        (в ред. Постановлений ЦИК России от 16.01.2013 года

          N 156/1173-6, от 26.03.2014 года N 223/1436-6)

В _______________________________________________________________________

   (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,

             на которую возложены полномочия территориальной

                          избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                   (наименование субъекта права внесения предложения)

для  назначения  членом  участковой  избирательной  комиссии,  зачисления

в резерв составов участковых комиссий.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, __________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой  избирательной комиссии

с  правом   решающего  голоса  избирательного  участка(1)  (избирательных

участков)(2) N ________________.

                                      _____________ ____________________.

                                         (подпись)         (дата)

   Даю свое согласие на зачисление моей  кандидатуры  в  резерв  составов

участковых комиссий избирательного участка(1) (избирательных участков)(2)

N _______________ территориальной избирательной комиссии (территориальных

избирательных комиссий)(2).

                                      _____________ ____________________.

                                         (подпись)         (дата)

   В соответствии со статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных  данных" и в целях  реализации  законодательства

в  области   избирательного   права  и  процесса  в  части  осуществления

избирательными    комиссиями      субъектов     Российской     Федерации,

территориальными избирательными комиссиями  своих полномочий при внесении

предложения о назначении меня членом  участковой  избирательной комиссии,

зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие ___________

________________________________________________________________________,

   (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)

расположенной по адресу: _____________________________________________, и

________________________________________________________________________,

  (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,

 на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

расположенной по адресу: _______________________________________________,

на автоматизированную, а также  без  использования средств  автоматизации

обработку   моих   персональных данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие  действует со дня  его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

                                      _____________ ____________________

                                         (подпись)         (дата)

   С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", ____

________________________________________________________________________,

         (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные  пунктом

1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав

и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "___________" 19__ г. Место рождения ________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                                                    паспорт или документ,

________________________________________________________________________,

             заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

               дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ____________________________________________________________

                (наименование основного места работы или службы,

                   должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

является     ли     государственным    либо     муниципальным    служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________________________,

образование ____________________________________________________________,

                (уровень образования, специальность, квалификация

                в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                         об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                             (почтовый индекс, наименование субъекта

                                       Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

             (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

                                      _____________ _____________________

                                         (подпись)         (дата)

    Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                                      _____________ _____________________

                                         (подпись)         (дата)

______________________________

(1) В   случае   формирования  резерва  составов   участковых    комиссий

для каждой  участковой  комиссии  либо  в  случае,  если  гражданин  дает

согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.

(2) В   случае   формирования  резерва    составов  участковых   комиссий

для группы УИК, ТИК, группы ТИК.