Приложение 2. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование самовольного
переустройства и (или) самовольной
перепланировки жилого помещения"

                                      Главе муниципального образования -

                                      Макеевское сельское поселения

                                      Клепиковского муниципального района

                                      __________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспортные данные (кем и когда

                                      выдан, номер, серия и т.д.)

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      __________________________________,

                                      тел. ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании самовольного переустройства и (или)

                самовольной перепланировки жилого помещения

От ______________________________________________________________________

(указывается   наниматель,  либо   собственник   жилого   помещения, либо

                             собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)

Примечание. Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, дата

рождения,  реквизиты  документа, удостоверяющего  личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место  жительства, номер  телефона; для представителя

физического  лица  указываются: фамилия,  имя,   отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-

правовая форма,  адрес  места  нахождения, номер  телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                          (указывается полный адрес)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

       (права собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному

_________________________________________________________________________

Согласие на проведение самовольного переустройства и (или) перепланировки

получено    от    совместно    проживающих  совершеннолетних членов семьи

нанимателя   жилого     помещения     по    договору  социального   найма

 от "____" __________ ___ г. N ____________:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

______________________________

(*) Подписи    ставятся    в присутствии должностного  лица, принимающего

документы. В ином случае   представляется   оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _____

Расписку получил "__" __________________ 20___ г. _______________________

                                                    (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)