Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                           В администрацию

                                           Тумского городского поселения

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                           паспортные данные (кем и когда

                                           выдан, номер, серия и т.д.)

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           тел. _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

(указывается   наниматель, либо   арендатор, либо    собственник   жилого

помещения, либо   собственники   жилого   помещения, находящегося в общей

собственности двух   и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо    иных     лиц     не     уполномочен    в    установленном порядке

                       представлять их интересы)

Примечание. Для   физических лиц   указываются: фамилия, имя,   отчество,

дата   рождения, реквизиты   документа, удостоверяющего  личность (серия,

номер, кем  и  когда выдан), место    жительства, номер    телефона;  для

представителя    физического    лица  указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-

правовая форма, адрес   места  нахождения, номер  телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием    реквизитов    документа, удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   полный  адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 201__ г.

по "____" ______________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в _____ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

обеспечить   свободный   доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц органа   местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие   на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" ___________ ____ г. N ________:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи   ставятся   в   присутствии должностного лица,  принимающего

документы. В  ином  случае представляется  оформленное  в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается   вид   и   реквизиты   правоустанавливающего   документа на

переустраиваемое     и  (или)      перепланируемое     жилое    помещение

________________________________________________________ на ______ листах

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия);

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический     паспорт    переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором  оно находится, является  памятником  архитектуры, истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на   переустройство   и (или) перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" ________ 201__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 201__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 201__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 201__ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При   пользовании жилым  помещением на основании договора социального

найма    заявление    подписывается   нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на  основании договора

аренды - арендатором, при   пользовании    жилым    помещением   на праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________________________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "_" ________ 201__ г. N __________

Расписку получил "___" _____________ 201__ г. ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)