Приложение 3. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                     Примерная форма заявления

             о принятии на учет в качестве нуждающегося

     в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

                                    Главе администрации _________________

                                    от гр. _____________________________,

                                      (фамилии, имя, отчество гражданина)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                заявление.

В связи с _______________________________________________________________

                (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня  на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

Я, _____________________________________________________________________,

с семьей из _____ человек зарегистрирован(а) по адресу: _________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в _________ не имеем.

В соответствии  с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   подтверждаю(ем)   свое согласие на

обработку   органами  местного   самоуправления   персональных данных, на

проверку   указанных   в   заявлении   сведений   и на запрос документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных   в   заявлении   и  документах сведений представить документы,

подтверждающие  произошедшие  изменения, в орган, осуществляющий принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель несет ответственность за  правильность и полноту представленных

сведений, указанных в заявлении

Заявитель _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

       законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"___" ________________ 20__ г.