Приложение 1. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

                        Примерная форма заявления

              о принятии на учет в качестве нуждающегося

                       в  служебном жилом помещении

            муниципального специализированного жилищного фонда

                                     Главе администрации ________________

                                     от гр. ____________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                               заявление.

В связи с _______________________________________________________________

                (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу    принять    меня    на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

служебных жилых помещений   муниципального специализированного  жилищного

фонда.

О себе сообщаю следующее:

Я, _____________________________________________________________________,

с семьей из ____ человек зарегистрирован(а) по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в _________ не имеем.

В соответствии  с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О    персональных   данных"   подтверждаю(ем)  свое согласие на

обработку   органами   местного    самоуправления персональных данных, на

проверку    указанных    в    заявлении  сведений и на запрос документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных   в заявлении    и   документах сведений представить документы,

подтверждающие произошедшие  изменения, в  орган, осуществляющий принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель несет ответственность за правильность и  полноту представленных

сведений, указанных в заявлении.

Заявитель _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

        законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"____" ______________ 20___ г.