Приложение 2. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном специализированном жилом помещении маневренного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                        Примерная форма заявления

              о принятии на учет в качестве нуждающегося

          в муниципальном специализированном жилом помещении

                           маневренного фонда

                                     Главе администрации ________________

                                     от гр. ____________________________,

                                      (фамилии, имя, отчество гражданина)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                               заявление.

В связи с _______________________________________________________________

                 (указать причину нуждаемости в жилом помещении)

прошу  принять   меня на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений маневренного фонда.

О себе сообщаю следующее:

Я ______________________________________________________________________,

с семьей из ____ человек зарегистрирован(а) по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

занимаемое мной   на   основании (по договору социального найма, по праву

собственности) ____________________________ от "___" ____________ ____ г.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я   и проживающие   со   мной члены   семьи имеем (не имеем) другие жилые

помещения, расположенные по адресу: ____________________________________.

В соответствии с  требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   подтверждаю(ем)   свое согласие на

обработку   органами   местного   самоуправления  персональных данных, на

проверку   указанных   в   заявлении   сведений   и на запрос документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных   в   заявлении и   документах сведений  представить документы,

подтверждающие произошедшие изменения,  в  орган, осуществляющий принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель несет ответственность за правильность и  полноту представленных

сведений, указанных в заявлении

Заявитель _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

      законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"___" ________________ 20__ г.