Приложение N 3. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ

                  ПОМЕЩЕНИИ В ОБЩЕЖИТИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

                  СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                               Главе администрации

                               муниципального образования -

                               Тумское городское поселение

                               от гр. __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               _________________________________________,

                               телефон: _________________________________

                               заявление

В связи с _______________________________________________________________

                   (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу   принять меня на учет граждан, нуждающихся  в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

Я, _____________________________________________________________________,

с семьей из _____ человек зарегистрирован(а) по адресу: _________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в р.п. Тума не имеем.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных   данных"  подтверждаю(ем)  свое   согласие   на

обработку    органами    местного самоуправления  персональных данных, на

проверку   указанных    в    заявлении   сведений и на запрос документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на),    что    в   случае принятия   на учет обязан(а) при

изменении    указанных  в  заявлении  и  документах  сведений представить

документы,    подтверждающие     произошедшие      изменения, в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель несет ответственность за правильность и полноту представленных

сведений, указанных в заявлении

Заявитель _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

      законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"___" ________________ 20__ г.