Приложение N 1. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В

     СЛУЖЕБНОМ ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО

                            ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                Главе администрации

                                муниципального образования -

                                Тумское городское поселение

                                от гр. _________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                телефон: ________________________________

                               заявление

В связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу    принять    меня на учет граждан, нуждающихся   в  предоставлении

служебных жилых помещений муниципального   специализированного  жилищного

фонда.

О себе сообщаю следующее:

Я, _____________________________________________________________________,

с семьей из ____ человек зарегистрирован(а) по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в р.п. Тума не имеем.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных    данных" подтверждаю(ем) свое    согласие   на

обработку    органами    местного  самоуправления персональных данных, на

проверку    указанных   в заявлении    сведений   и на запрос документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных   в заявлении    и документах сведений   представить документы,

подтверждающие произошедшие изменения,  в орган, осуществляющий  принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель несет ответственность за правильность и полноту  представленных

сведений, указанных в заявлении.

Заявитель _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи или

      законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"____" ______________ 20___ г.