Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к решению
Скопинского городского
Совета депутатов
от 24 мая 2012 г. N 75/90

В _______________________________________________________________________

         (указывается наименование органа местного самоуправления)

                                 СПРАВКА

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

          характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                      муниципального служащего(1)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю  сведения  о  доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего)

_________________________________________________________________________

            супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

_________________________________________________________________________

                     несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках,  ценных  бумагах, об  обязательствах  имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

______________________________

(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних  детей  муниципального служащего, который представляет

сведения.

                   Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ(1)

NN пп	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период

______________________________

(1) Указываются   доходы   (включая   пенсии,   пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

                      2.1. Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(2):
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

______________________________

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности    указываются     иные   лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности    которых   находится имущество; для долевой собственности

указывается    доля    члена    семьи   муниципального служащего, который

представляет сведения.

(2) Указывается   вид  земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное    строительство,   дачный,   садовый, приусадебный, огородный и

другие.

                      2.2. Транспортные средства

NN пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

______________________________

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности    указываются    иные    лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности    которых   находится имущество; для долевой собственности

указывается    доля    члена    семьи   муниципального служащего, который

представляет сведения.

        Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА

             СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

NN пп	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

______________________________

(1) Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

(2) Остаток   на   счете   указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

NN пп	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)(2)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

(1) Указываются    полное    или   сокращенное   официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая форма  (акционерное общество,

общество с ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

(2) Уставный   капитал   указывается   согласно  учредительным документам

организации   по   состоянию   на  отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля   участия   выражается   в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

(4) Указываются   основание   приобретения   доли  участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги

NN пп	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)(2)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения  о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость  ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

______________________________

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за  исключением  акций, указанных  в  подразделе "Акции  и иное участие в

коммерческих организациях".

(2) Указывается   общая   стоимость   ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости   их   приобретения   (а если  ее нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости    или    номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

                       ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

                  5.1. Объекты недвижимого имущества,

                     находящиеся в пользовании(1)

NN пп	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

______________________________

(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2) Указывается вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

(3) Указываются   вид   пользования  (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

(4) Указываются     основание     пользования     (договор,   фактическое

предоставление   и    другие), а     также     реквизиты    (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства(1)

NN пп	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (подпись гражданина, претендующего на замещение

     должности муниципальной службы, который представляет сведения)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

______________________________

(1) Указываются    имеющиеся    на    отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на    сумму, превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(3) Указывается   вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4) Указываются  основание возникновения обязательства (договор, передача

денег   или   имущества  и  другие), а   также   реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

(5) Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

(6) Указываются   годовая   процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.