Приложение N 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      Главе муниципального образования -

                                      Криушинское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспортные данные (кем и когда

                                      выдан, номер, серия) ______________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласовании самовольного переустройства и (или)

                самовольной перепланировки жилого помещения

От ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

                               собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)

Примечание. Для физических  лиц указываются: фамилия, имя, отчество, дата

рождения, реквизиты   документа, удостоверяющего  личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место  жительства, номер телефона; для  представителя

физического   лица  указываются: фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-

правовая   форма, адрес   места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                      (указывается полный адрес)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

          указать) жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (права собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Согласие на проведение самовольного переустройства и (или) перепланировки

получено   от    совместно    проживающих   совершеннолетних членов семьи

нанимателя    жилого     помещения     по    договору   социального найма

от "____" __________ ___ г. N ____________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

______________________________

(*) Подписи   ставятся  в присутствии   должностного лица,   принимающего

документы. В  ином  случае  представляется  оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20___ г. __________________

_________________________________________________________________________

    (дата)      (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20___ г. __________________

_________________________________________________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _____

Расписку получил "__" ______________ 20___ г. ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)