Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Путятинское сельское поселение
Путятинского муниципального района
Рязанской области
от 29 января 2015 г. N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

   В ___________________________________________________________________

 (указывается наименование кадрового подразделения муниципального органа)

                            СПРАВКА*(1)

       о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                   имущественного характера*(2)

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

             дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;

      в случае отсутствия основного места работы (службы) - род

          занятий; должность, на замещение которой претендует

                     гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

                                  (адрес места регистрации)

сообщаю    сведения  о  доходах,   расходах  своих,  супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

                дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                      (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе,

принадлежащем

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на   праве    собственности,  о  вкладах  в  банках, ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на"__" ________20 г.

                 Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода* (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7	Итого доход за отчетный период

______________________________

* Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

               Раздел 2. Сведения о расходах*(4)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения*
1	2	3	4	5
1	Земельные участки: 1) 2) 3)
2	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3	Транспортные средства: 1) 2) 3)
4	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

______________________________

* Указываются  наименование  и  реквизиты документа, являющегося законным

основанием   для   возникновения    права  собственности. Копия документа

прилагается к настоящей справке.

                     Раздел 3. Сведения об имуществе

                       3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств**
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки***: 1) 2)
2	Жилые дома, дачи: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Гаражи: 1) 2)
5	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

______________________________

*Указывается  вид  собственности (индивидуальная,  долевая,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в  собственности  которых находится имущество; для долевой  собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

** Указываются  наименование  и реквизиты документа, являющегося законным

основанием  для  возникновения  права  собственности,  а также в случаях,

предусмотренных частью  1  статьи  4 Федерального закона от 7 мая 2013 г.

N 79-ФЗ "О  запрете   отдельным   категориям  лиц открывать и иметь счета

(вклады),  хранить  наличные  денежные  средства и ценности в иностранных

банках,   расположенных   за   пределами территории Российской Федерации,

владеть  и  (или)  пользоваться  иностранными финансовыми инструментами",

источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

*** Указывается  вид  земельного  участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,   огородный  и

другие.

                 3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Мототранспортные средства: 1) 2)
4	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5	Водный транспорт: 1) 2)
6	Воздушный транспорт: 1) 2)
7	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая); для совместной

собственности  указываются  иные  лица   (Ф.И.О.  или  наименование),   в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

      Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Остаток на счете** (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств*** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

* Указываются   вид   счета (депозитный, текущий,  расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов

в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

*** Указывается  общая  сумма  денежных  поступлений на  счет за отчетный

период  в  случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его

супруга  (супруги)  за  отчетный  период и два предшествующих ему года. В

этом  случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по

данному  счету  за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Местонахождение организации (адрес)	Уставный** капитал (руб.)	Доля *** участия	Основание**** участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

______________________________

* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации

и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество, общество с

ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив,

фонд и другие).

** Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным документам

организации   по   состоянию   на  отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

*** Доля  участия  выражается  в  процентах  от  уставного  капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

**** Указываются   основание   приобретения   доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                    5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

______________________________

* Указываются  все  ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за  исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в

коммерческих организациях и фондах".

** Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного  вида  исходя из

стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств, выраженных в

иностранной  валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

Итого  по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

         Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(5)

N п/п	Вид* имущества	Вид и сроки** пользования	Основание*** пользования	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

* Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

** Указываются  вид  пользования  (аренда,  безвозмездное  пользование  и

другие) и сроки пользования.

*** Указываются     основание    пользования     (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а    также    реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

           6.2. Срочные обязательства финансового характера*(6)

N п/п	Содержание обязательства*(1)	Кредитор (должник)*(2)	Основание*(3) возникновения	Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(4) (руб.)	Условия обязательства*(5)
1	2	3	4	5	6
1				/
2				/
3				/

______________________________

*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(2) Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(3) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(4) Указываются  сумма  основного  обязательства (без суммы процентов) и

размер  обязательства  по  состоянию  на отчетную дату. Для обязательств,

выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

*(5) Указываются  годовая  процентная  ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" ___________20___ г .______________________________________________

                        (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

______________________________

*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного

программного  обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми

актами Российской Федерации.

*(2) Сведения  представляются  лицом, замещающим должность, осуществление

полномочий  по  которой  влечет  за собой обязанность представлять  такие

сведения  (гражданином,   претендующим   на   замещение такой должности),

отдельно  на  себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего

ребенка.

*(3) Указываются  доходы (включая   пенсии,   пособия,   иные выплаты) за

отчетный период.

*(4) Сведения    о    расходах   представляются  в случаях, установленных

статьей 3  Федерального  закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле

за  соответствием  расходов  лиц, замещающих государственные должности, и

иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных

сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

*(5) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(6) Указываются    имеющиеся   на   отчетную  дату срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму, равную или превышающую 500000 руб.,

кредитором   или    должником   по   которым  является  лицо, сведения об

обязательствах которого представляются.