Приложение N 4. Форма обращения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Форма обращения

                                         Главе муниципального образования

                                         ________________________________

                                            (муниципальное образование)

                                         ________________________________

                                            (наименование юридического

                                           лица (устроителя мероприятия),

                                            юридический и почтовый адрес,

                                          должность, Ф.И.О. руководителя,

                                                     телефон)

Прошу разрешить проведение __________ 20__ г. в период с ___ час. __ мин.

до ___ час. __ мин, фейерверка в связи с проведением (празднованием) ____

_________________________________________________________________________

Место проведения фейерверка: ____________________________________________

Исполнитель фейерверка: _________________________________________________

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: __________________

Охрана общественного порядка, пожарная  безопасность,  медицинская помощь

будут   обеспечены   самостоятельно   (либо  с   привлечением   охранного

предприятия, пожарного подразделения, иных сил и средств) _______________

Ответственный  за  обеспечение   безопасности  устройства   фейерверка  и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

Приложение:

1. Заявление о согласовании  проведения  фейерверка с  начальником отдела

(отделения) государственного пожарного надзора ______________ УГПН ГУ МЧС

России по Рязанской области и начальником МО МВД "Скопинский".

2. Копия распоряжения руководителя организации - устроителя мероприятия о

проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.

3. Копия договора организации - устроителя  мероприятия, с организацией -

устроителем фейерверка.

4. Копия лицензии  на  право  осуществления  деятельности  по  устройству

фейерверков.

5. Копия    распорядительного   документа   руководителя    организации -

устроителя   фейерверка  о  назначении   сотрудника,   ответственного  за

проведение   показа  фейерверка,   аттестованного  на  право  руководства

показами фейерверков.

6. Список пиротехников, аттестованных на право проведения  фейерверков, с

приложением копий соответствующих удостоверений.

7. Схема места проведения фейерверка с обозначением расположения пусковой

площадки,  границ  опасной  зоны,  мест  расположения   предупредительных

знаков, оцепления, расположения пожарной машины и машин "скорой помощи".

8. Сведения об автотранспорте, используемом для перевозки пиротехнических

изделий и оборудования.

9. Перечень пиротехнических  изделий, предполагаемых к  использованию при

проведении   фейерверка,  с  приложением    выписок  из  руководства   по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

10. Формуляры на пусковое оборудование.

11. Перечень  и  места  дислокации  сил  и   средств,   привлекаемых  для

обеспечения   пожарной   безопасности,  охраны   общественного   порядка,

медицинского обеспечения.

С требованиями положения о  порядке организации и проведения  фейерверков

на территории МО - Горловское  сельское поселение  ознакомлены, обязуемся

их выполнять.

_____________________ ___________ _____________________________________

(должность заявителя)  (подпись)               (Ф.И.О.)