Приложение. Акт осмотра технического состояния объекта культурного наследия (земельного участка (водного объекта), в пределах которого располагается(ются) объект (объекты) археологического наследия)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                               Приложение

                                                к охранному обязательству

                                                N _______________________

                                                от "__" _________ 20__ г.

                                       "УТВЕРЖДАЮ"

                                       Начальник сектора архитектуры

                                       и градостроительства администрации

                                       муниципального образования -

                                       Клепиковский муниципальный район

                                       __________________________________

                                       "___" ____________________ 20__ г.

                                       г. Спас-Клепики

                                  АКТ

                      ОСМОТРА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

             ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

        (ВОДНОГО ОБЪЕКТА), В ПРЕДЕЛАХ КОТОРОГО РАСПОЛАГАЕТСЯ(ЮТСЯ)

                ОБЪЕКТ (ОБЪЕКТЫ) АРХЕОЛОГИЧЕСКОГО НАСЛЕДИЯ)

__________________                                 "__" ______________ г.

Исполнитель в лице ____________________________________________________ и

                                   (должность, Ф.И.О.)

Пользователь ____________________________________________________________

произвели  осмотр  состояния  объекта  культурного  наследия  (земельного

участка  (водного  объекта),   в  пределах  которого  располагается(ются)

объект (объекты) археологического наследия) _____________________________

                                          (категория историко-культурного

_________________________________________________________________________

       значения, наименование, местонахождение, площадь территории)

(далее - Памятник).

1. Исторические сведения:

2. Территория Памятника:

а) культурный слой:

б) вал:

в) ров:

г) стены:

д) канал:

е) дамба:

а) рельеф (овраги, горки, террасы и т.д.):

в) планировка:

г) водная система и водные устройства:

д) дороги:

3. Скульптура:

4. Архитектурные сооружения:

Представитель Исполнителя _______________ _______________________________

                               подпись                Ф.И.О.

Пользователь _________________ __________________________________________

                 подпись                       Ф.И.О.