Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к постановлению
администрации муниципального
образования - Рязанский
муниципальный район
Рязанской области
от 30 октября 2014 г. N 1225

                               АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                          МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Комиссия в составе (ф.и.о.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на (ки) _______

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 19______ года рождения, уроженца ________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _________________________

______________________ номер _________________ выданным _________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ "____" ______________ 201___г.

Социальная группа (пенсионер,  инвалид,  одиноко  проживающий  пенсионер,

одинокий;  семья:  многодетная,  неполная,   мать-одиночка,  с  ребенком-

инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны,  участник Великой

Отечественной   войны,   участник   ликвидации   последствий   аварии  на

Чернобыльской АЭС, переселенец, без определенного места жительства, др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________________

Собственность жилья:   государственное,   муниципальное,   ведомственное,

кооперативное, частное, съемное _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое __________

_________________________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный,  коттедж,  частный дом,  общежитие,  КГТ,

барак ___________________________________________________________________

Количество комнат _______, общая площадь жилья ____________ кв. м, в т.ч.

жилая площадь _____________ кв. м, площадь на 1 чел. ______________ кв. м

Отопление: печное, центральное _________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _______________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет ________________________________________________,

санузел: есть, нет _____________________________________________________,

удобства во дворе ______________________________________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать) ______________

________________________________________________________________________.

Пенсионер с _______________________________________________________ года.

Инвалидность _______________ группа _________________ степень ___________

(N удостоверения, кем и когда выдано) ___________________________________

________________________________________________________________________.

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм) _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Имеющиеся льготы _______________________________________________________.

Виды пенсии  и пособий:  по старости,  за выслугу лет,  возмещение вреда,

соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Другие  источники дохода: пособие  на детей,  алименты,  заработная плата

(для пенсионеров), огород,  дачный участок,  подсобное хозяйство, сдача в

наем жилья, другое (что именно) _________________________________________

_________________________________________ сумма ____________________ руб.

Сумма дохода семьи ________________________ руб., сумма дохода на 1 члена

семьи ______________________________________________________________ руб.

Примечание: в случае проживания в одном доме  или квартире родственников,

но  не являющимися  членами одной семьи,  доход указывается  только семьи

заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет _______

_________________________________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов  его семьи  за помощью  (в какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана, _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

Фактический   уровень   жизни  (наличие - отсутствие   предметов   первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  о  заявителе  и  его  семье  (наличие  факторов

"социального  риска":   употребление  алкоголя,   наркотических  средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате  обследования комиссия  пришла  к выводу  (заявитель,  семья

являются   стабильной,   неблагополучной,   нуждающейся    в   социально-

экономической,  медико-социальной,   психолого-педагогической,  правовой,

другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____" __________________________ 20____ г.

Дата и время составления акта "_____" _________________________ 20____ г.

Подписи членов комиссии ________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

Подпись заявителя _______________ ФИО ___________________________________