Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к Административному регламенту

                              РАСПИСКА

                        в получении документов

Настоящим  удостоверяется,  что  заявитель  (Ф.И.О., тел.) для заключения

охранного обязательства  на объект культурного наследия местного значения

представил  в Шацкий  территориальный отдел  Государственного  бюджетного

учреждения  Рязанской области  "Многофункциональный центр  предоставления

государственных   и  муниципальных  услуг  Рязанской  области"  следующие

документы:

NN пп	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)         (Ф.И.О.)

______________________________________________ "___" ___________ 20___ г.

(дата окончания срока рассмотрения документов)  (дата выдачи документов)

__________________________ ______________________________________________

        (подпись)                         (Ф.И.О. заявителя)

После рассмотрения документы выданы

_____________________________________ ___________________________________

   (должность, Ф.И.О., подпись лица,         (Ф.И.О., подпись лица,

         выдавшего документы)                получившего документы)

______________________________

(*) В  столбце  2   "Наименование  и  реквизиты  документов"  указываются

реквизиты всех представленных заявителем документов.

(**) В  столбце  3   "Количество   экземпляров"   указывается  количество

документов в подлинниках.

В столбце 4  "Количество экземпляров" указывается количество документов в

копиях.

(***) В  столбце  5   "Количество  листов"  указывается количество листов

документов в подлинниках.

В столбце 6  "Количество листов" указывается количество листов документов

в копиях.