Приложение N 2. Акт технического состояния памятника истории и культуры и определения плана работ по памятнику и благоустройству его территории

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 АКТ

                от "___" ___________ 20___ г. N _______

         технического состояния памятника истории и культуры и

  определения плана работ по памятнику и благоустройству его территории

Мы, нижеподписавшиеся, представитель ____________________________________

                                                (наименование

_________________________________________________________________________

                государственного органа охраны памятников)

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и представители ________________________________________

                                       (наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

               учреждения, организации, использующих памятник)

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны,  составили  настоящий акт  о том,  что сего  числа нами

проведен  технический  осмотр  памятника  истории   и  культуры  местного

(муниципального) значения

________________________________________________________________________,

                      (наименование и адрес памятника)

передаваемого   по   охранно-арендному   договору   (охранному  договору,

охранному обязательству) в пользование _________________________________.

                                    (наименование пользователя памятника)

В результате осмотра памятника установлено:

ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАМЯТНИКА

                    I. Техническое состояние памятника

1. Общее состояние памятника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (в пункте дается краткая характеристика состояния здания

        или комплекса как памятника истории и культуры в целом,

              справка о датах и истории его сооружения)

2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:

а) общее состояние ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) фундаменты ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) цоколи и отмостки около них __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

г) стены ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

е) главы, шатры, их конструкция и покрытие ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ж) внешнее декоративное убранство  (облицовка, окраска, разные украшения,

карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Состояние   внутренних   архитектурно-конструктивных   и  декоративных

элементов памятника:

а) общее состояние ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) перекрытия (плоские, сводчатые) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) полы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

г) стены, их состояние, связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

д) столбы, колонны ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

е) двери и окна _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ж) лестницы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

з) лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Живопись (монументальная и станковая): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предметы прикладного искусства  (мебель, осветительные приборы, резьба

по дереву, металлу и пр.)

_________________________________________________________________________

6. Сад, парк, двор, ворота и ограда: ____________________________________

_________________________________________________________________________

       II. План ремонтно-реставрационных работ и благоустройства

                 территории памятника истории и культуры

В целях  сохранения  памятника  и  создания  нормальных  условий  для его

использования Арендатор-пользователь обязан провести следующие работы:

NN пп	Наименование исследовательской, проектно-сметной документации и производственных работ	Сроки выполнения	Примечание

NN пп	Наименование ремонтно-восстановительных работ и технической документации	Сроки выполнения	Примечание

Примечание. Производство  работ   разрешается  только   в  соответствии с

согласованной   документацией,   по   ее   письменному   разрешению и под

наблюдением архитектурного надзора.

              III. Особые условия использования памятника

1. Здание памятника может быть использовано Пользователем только под

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с  соблюдением   условий,   предусмотренных   Положением   об   охране  и

использовании памятников истории и культуры,  утвержденным Постановлением

Совета Министров СССР от 16.09.1982 N 865.

2. Все подлинные  материалы  обследований,  обмеров,  фиксации,  проектов

заключений,  отчетов,  исполняемые проектными  конторами  или мастерскими

реставрации памятников  по заказу Пользователя,  по мере  их изготовления

передаются Пользователем ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного органа охраны памятников)

в 10-дневный срок после их получения безвозмездно.

Представители Пользователя ______________________________________________

                                            (подписи)

Представитель Госоргана _________________________________________________

                                           (подпись)