Приложение N 3. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлению
администрации МО -
Яблоневское сельское поселение
Кораблинского района
от 2 марта 2015 г. N 10

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование кадрового подразделения федерального

        государственного органа, иного органа или организации)

                              СПРАВКА (1)

      о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                             характера (2)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата

                  выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

   (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

 отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на

        замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                      (адрес места регистрации)

сообщаю  сведения  о   доходах,   расходах  своих,   супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата

                    выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

   (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

       отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

_________________________________________________________________________

за  отчетный период с 1 января 20  г.  по 31 декабря 20  г. об имуществе,

принадлежащем

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на  праве  собственности,  о  вкладах  в  банках,   ценных  бумагах,   об

обязательствах     имущественного     характера     по    состоянию    на

"31" декабря 20  г.

                Раздел 1. Сведения о доходах (3)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	Доход по основному месту работы	00000000
2	Доход от педагогической и научной деятельности	Не имею
3	Доход от иной творческой деятельности	Не имею
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею (проценты)
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1) возмещение ущерба по договору страхования	0000000
	2) продажа автомобиля (Рено Логан)	100 000
	3) алименты	000 000
	4)Государственный сертификат на материнский капитал	000 000
	5) Пособие по беременности и родам (170 дней)	000 000
7	Итого доход за отчетный период	000000

                  Раздел 2. Сведения о расходах (5)

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения (6)
1	Земельные участки:
2	Иное недвижимое имущество:
3	Транспортные средства:
4	Ценные бумаги:

                  Раздел 3. Сведения об имуществе

                     3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (7)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств (8)
1	Земельные участки (9):
	для ведения личного подсобного хозяйства
2	Жилые дома, дачи:
3	Квартиры:
4	Гаражи:
5	Иное недвижимое имущество:

                    3.2. Транспортные средства 

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности (10)	Место регистрации
1	Автомобили легковые:
2	Автомобили грузовые:
3	Мототранспортные средства:
5	Водный транспорт:
6	Воздушный транспорт:
7	Иные транспортные средства:

   Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (11)	Дата открытия счета	Остаток на счете (12) (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств (13) (руб.)

              Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

   5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (14)	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал (15) (руб.)	Доля участия (16)	Основание участия (17)

                    5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (18)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (19) (руб.)

Итого по разделу 5 "Сведения о  ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в  коммерческих организациях

(руб.), _________________________________________________________________

     Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

   6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (20)

N п/п	Вид имущества (21)	Вид и сроки пользования (22)	Основание пользования (23)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Дом
2	земельный участок

       6.2. Срочные обязательства финансового характера (24)

N п/п	Содержание обязательства (25)	Кредитор (должник) (26)	Основание возникновения (27)	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (28) (руб.)	Условия обязательства (29)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"1" апреля 20  г. _______________________________________________________

                          (подпись лица, представляющего сведения)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)