Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для ИП)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                                               Утверждено

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                        Рязанской области

                                           от 20 ноября 2013 г. N 1274-нк

                               Министерство образования Рязанской области

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                              (для ИП)

Прошу    переоформить   лицензию(и)   на   осуществление  образовательной

деятельности (или приложение(я) N _______________________________________

к    лицензии     на     осуществление    образовательной   деятельности)

от "__" ________ 20__ г., N ____________________ серия _________________,

номер бланка ___________________________________________________________,

выданную ________________________________________________________________

                (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                       образовательной деятельности)(*)

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

                   образовательной деятельности)

Полное ФИО и (в случае, если имеется) отчество ИП _______________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________

Место жительства соискателя лицензии ____________________________________

                                  (указывается адрес места жительства ИП)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной    государственный   регистрационный   номер     индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений     об

индивидуальном     предпринимателе    в  Единый   государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

        реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

 (в случае внесения изменений указываются реквизиты всех соответствующих

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

          индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

        в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                 на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные профессиональные программы и дополнительные профессиональные программы
	Наименование образовательной программы		Вид образования	Профессия, квалификация, присваиваемая по завершении образования		Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессионального обучения
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата  на  праве

собственности или ином законном основании зданий,  строений,  сооружений,

помещений и территорий (включая оборудованные учебные  кабинеты,  объекты

для проведения   практических  занятий,  объекты  физической  культуры  и

спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения  о   соответствии   санитарным   правилам   зданий,  строений,

сооружений, помещений, оборудования и иного  имущества,  необходимых  для

осуществления образовательной деятельности***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием    сведений,   составляющих   государственную   тайну,  по

образовательным    программам,   содержащим     сведения,    составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ)***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном  порядке  Государственной  инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации    заключения   о   соответствии    учебно-материальной    базы

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины

соискателем  лицензии   за   предоставление   лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель _______________ __________________________

М.П.                              (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

______________________________

*** Заполняются  лицензиатом  при  намерении  осуществлять  лицензируемую

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в  лицензии;

при намерении  осуществлять  лицензируемую  деятельность  в  филиале,  не

указанном в лицензии; при намерении лицензиата оказывать  образовательные

услуги  по  реализации  новых  образовательных   программ,  не  указанных

в лицензии.