Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для ИП)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                                               Утверждено

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                        Рязанской области

                                           от 20 ноября 2013 г. N 1274-нк

                               Министерство образования Рязанской области

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                              (для ИП)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается полное ФИО и (в случае, если имеется) отчество ИП

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии __________

Место жительства соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес места жительства ИП)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

соискателя лицензии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный   номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений    об

индивидуальном     предпринимателе   в   Единый   государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

 (в случае внесения изменений указываются реквизиты всех соответствующих

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

           индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

        в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                 на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные профессиональные программы и дополнительные профессиональные программы
	Наименование образовательной программы		Вид образования	Профессия, квалификация, присваиваемая по завершении образования		Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессионального обучения
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

Реквизиты  документов,   подтверждающих  наличие  у  соискателя  лицензии

на праве собственности или ином  законном   основании  зданий,  строений,

сооружений,  помещений  и  территорий   (включая   оборудованные  учебные

кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической

культуры и спорта)  в  каждом  из  мест   осуществления   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения     о  соответствии  санитарным  правилам   зданий,  строений,

сооружений, помещений, оборудования и иного  имущества,  необходимых  для

осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием     сведений,   составляющих   государственную      тайну,

по  образовательным    программам,   содержащим   сведения,  составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном  порядке  Государственной  инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации    заключения    о   соответствии    учебно-материальной   базы

установленным   требованиям   (при   наличии   образовательных   программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины

соискателем  лицензии  за   предоставление   лицензии   на  осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель _________________ ________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.