Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

                                                               Утверждено

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                        Рязанской области

                                           от 20 ноября 2013 г. N 1274-нк

                               Министерство образования Рязанской области

                                       наименование лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

                   образовательной деятельности

               (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить  дубликат лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности, в связи с

_________________________________________________________________________

                         указывается причина

Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные     документа,   удостоверяющего      личность     индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные     документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе   в   Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

     (в случае внесения изменений об индивидуальном предпринимателе

        указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

           о внесении записи в Единый государственный реестр

           индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего   уплату   государственной  пошлины

лицензиатом за  предоставление  дубликата   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель __________ _______________________________

                                (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя)

М.П.