Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

                                                               Утверждено

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                        Рязанской области

                                           от 20 ноября 2013 г. N 1274-нк

                               Министерство образования Рязанской области

                                       наименование лицензирующего органа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

                   образовательной деятельности

                      (для юридического лица)

Прошу предоставить дубликат  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности, в связи с

_________________________________________________________________________

                       указывается причина

Сведения о лицензиате:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

           (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию

      (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты

         всех соответствующих свидетельств о внесении записи

   в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет лицензиата

       в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты документа,   подтверждающего   уплату  государственной  пошлины

лицензиатом   за   предоставление  дубликата  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

____________________________ _____________________ ______________________

(наименование должности     (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)         организации)         (при наличии)

                                                руководителя организации)

М.П.