Приложение N 2. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Приказу
управления здравоохранения
Рязанской области
от 30 марта 2004 г. N 101

                      Информированное согласие

         на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции

     от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Я _______________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество полностью)

_________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие

на   прием  лекарственных   препаратов,  направленных  на  предотвращение

заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной  профилактики

необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему  ребенку

препаратов,    что  я  получила  информационный  листок  для  больного  и

ознакомилась с ним.

Я проинформирована, что:

- по состоянию моего  здоровья  лечение  по  поводу  ВИЧ-инфекции  мне  в

настоящее   время  не  нужно,  и  назначаемые  мне  препараты  необходимы

исключительно для предотвращения заражения моего будущего ребенка вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов.

- назначенные мне препараты должны подавлять размножение  вируса  в  моем

организме и предотвратить их  проникновение  в  организм  моего  будущего

ребенка.

- чем  лучше  я  буду  соблюдать  режим  приема  препаратов,  тем  меньше

вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен.

- тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною  всех  правил  приема

препаратов,  полной  гарантии  предотвращения  заражения  моего  будущего

ребенка нет. Риск,  что  он  родится  зараженным,  составляет  около  8%.

Однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет  проводиться  или

будет проводиться мною с нарушениями, этот риск возрастает до 30%.

- все назначаемые мне и моему будущему  ребенку  лекарственные  препараты

разрешены к применению в России.

- как и любое лекарственное средство, назначенные мне  и  моему  будущему

ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о  возможном

появлении которых я информирована.

- если вследствие проведения  химиопрофилактики  возникнет  угроза  моему

здоровью, я буду проинформирована об этом для  принятия  мною  решения  о

целесообразности дальнейшего ее проведения.

- если вследствие  проведения  химиопрофилактики  возникнет  угроза  моей

жизни или жизни моего  будущего  ребенка,  химиопрофилактика  может  быть

прекращена по решению лечащего врача.  В  этом  случае  мне  должны  быть

разъяснены причины этого решения.

- назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть  прекращена

по моему желанию,

- после родов я не  должна  прикладывать  моего  ребенка  к  груди  и/или

кормить его моим грудным молоком, так как что повысит риск его заражения,

Я обязуюсь:

- Проходить   медицинское   обследование  для   контроля   за   действием

назначенных    мне   препаратов  по   установленному  графику,  заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь.

- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

с предписанием лечащего врача.

- Сообщать лечащему врачу о всех  нарушениях  в  приеме  назначенных  мне

препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.

- Сообщать, лечащему врачу о всех изменениях в состоянии моего здоровья и

делать это незамедлительно (в течение суток),  если  я  считаю,  что  эти

изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

- Не принимать, не посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  назначившим  мне

химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты  (даже  если

они назначаются другим врачом). Если же  прием  этих  лекарств  неизбежен

(например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать  об

этом лечащему врачу.

Подпись пациентки: __________________________ Дата: _____________________

Врач _____________________ __________________ Дата ______________________

        ФИО (разборчиво)        Подпись