Приложение. Заявление о возмещении фактически понесенных расходов, связанных с осуществлением полномочий выборных лиц муниципального образования - Шацкое городское поселение Шацкого муниципального района Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
выплаты денежной компенсации
расходов, связанных с осуществлением
полномочий выборных лиц
муниципального образования -
Шацкое городское поселение
Шацкого муниципального района
Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВОЗМЕЩЕНИИ ФАКТИЧЕСКИ ПОНЕСЕННЫХ РАСХОДОВ,

          СВЯЗАННЫХ С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ПОЛНОМОЧИЙ ВЫБОРНЫХ ЛИЦ

       МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ - ШАЦКОЕ ГОРОДСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ

           ШАЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ,

               ЗА _____________________ МЕСЯЦ 20____ Г.

Прошу выплатить мне денежную компенсацию в соответствии с решением Совета

депутатов Шацкого городского поселения от _________________ N ___________

"О денежной компенсации расходов, связанных с  осуществлением  полномочий

выборных  лиц  муниципального  образования - Шацкое  городское  поселение

Шацкого   муниципального   района   Рязанской   области"  для  возмещения

фактически понесенных  расходов,  связанных с  осуществлением  полномочий

выборных лиц, в ___________ месяце _____ года в сумме __________________,

в том числе(*):

1. транспортные расходы:

- затраты  на  горюче-смазочные   материалы  при   использовании  личного

автотранспорта - ___________ руб.

2. расходы, связанные с:

- приобретением цветов, подарков, - ________ руб.;

- проведением мероприятий, в том числе праздничных, - __________ руб.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие осуществление расходов: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________ _______________

                   Ф.И.О. выборного лица                      подпись

_______________

     дата

______________________________

(*) - Перечисляются   только  те  виды   расходов,   которые   фактически

произведены.