Приложение. Заявка на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об областном творческом конкурсе
"Хрустальный журавль"

                             Заявка

    на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

Дата подачи заявки

Номинация

Наименование СМИ*

Фамилия, имя, отчество руководителя*

Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты)*

Фамилия, имя, отчество**

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), дата рождения, ИНН, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования**

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)**

Номинируемые работы

Место и дата публикации/размещения

Количество прилагаемых работ

Подпись лица, представившего заявку ______________/_____________________.

                                                         (Ф.И.О.)

М.П.

Согласие лица, представившего заявку, на обработку министерством печати и

массовых    коммуникаций   Рязанской   области   персональных   данных  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" __________________ _________________________.

             (подпись)             (Ф.И.О.)

Примечание: Заявка на участие  в  Конкурсе  заполняется  участником  либо

лицом его представляющим. В одной заявке должна содержаться информация по

представлению только на  одну  номинацию.  К  каждой  заявке  прилагаются

работы согласно условиям и порядку участия в Конкурсе.

______________________________

* Информация об участнике (редакции СМИ).

** Информация об участнике (номинанте, журналисте, авторах работ).